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| Histoire d'une garde |  |
Stéphanie Pouille nous raconte un épisode de sa garde du week-end . UNE GARDE EN BAIE DE SOMME
Vendredi soir 19 heures :
La maman de Manon, 6 mois, sort du cabinet de son médecin traitant à Noyelles sur Mer, petite commune rurale de la baie de Somme.
Bien que le médecin l’ait rassurée, il lui a annoncé que Manon était atteinte de cette fameuse bronchiolite du nourrisson dont on parle tant en cette saison.
Il faut lui faire de la kinésithérapie respiratoire, c’est le seul traitement à prévoir pour l’instant a dit le médecin, mais où trouver un kinésithérapeute un vendredi soir ? Le médecin a dit aussi qu’il fallait commencer le traitement dès demain, faute de quoi Manon devrait peut-être être hospitalisée durant le week-end au Centre Hospitalier d’Abbeville distant dune vingtaine de kilomètres.
Le médecin a conseillé à la maman de Manon d’appeler le kinésithérapeute le plus proche de son domicile, mais c’est un répondeur téléphonique qui lui enjoint de rappeler le lundi à 8 heures…
Appeler le 15 en cas de besoin pour trouver un kinésithérapeute a dit le médecin.
Le coordinateur du SAMU 80 donne enfin un numéro de téléphone à la mère de Manon : 06 74 85 51 95. Il s’agit du numéro de l’association K.E.U.R pour Kinésithérapie Enfant Urgence Respiratoire. Cette association a été créée depuis quelques années par un petit groupe de kinésithérapeutes libéraux du département, volontaires et bénévoles. D’abord implantée sur les secteurs d’Amiens et Moreuil, elle vient de s’étendre sur le secteur d’Abbeville et de la baie de Somme. Ce service est mis en place tous les ans d’octobre à mai tous les week-ends ainsi que les jours féries. Les bonnes volontés étant encore trop peu nombreuses, les parents sont parfois obligés de parcourir jusqu’à une trentaine de kilomètres pour se rendre chez le kinésithérapeute de garde, mais que ne ferait-on pas pour la santé de ses enfants.
La messagerie téléphonique de KEUR donne à la maman le numéro de téléphone du kinésithérapeute de garde pour ce week-end en baie de Somme.
A 19 h 45 elle m’appelle et nous convenons d’un rendez vous à mon cabinet de Cayeux sur Mer pour demain matin.
Samedi matin 9 heures 30
Manon arrive avec sa mère dans mon cabinet. En effet, elle a l’air bien encombrée et tousse beaucoup. Je vais d’abord faire le point.
Le bilan :
Comme avant tout soin, je procède à un lavage de mains
Commençons en interrogeant sa maman :
Manon mange moins et a tendance à régurgiter pendant la prise du biberon
Elle fait un peu de fièvre depuis hier que la maman gère très bien avec des antipyrétiques
Cette nuit elle a très mal dormi, sa mère m’explique qu’elle a du remonter la tête de son lit pour qu’elle ait moins de mal à respirer.La maman précise que c’est la deuxième fois cet hiver que Manon est malade.
Son traitement médical :
- Manon est sous broncho-dilatateurs : ventoline® en chambre d’inhalation (Babyhaler®)
Remarque : bien que la conférence de Consensus sur la bronchiolite du nourrisson [1] ne le recommande pas, le médecin a prescrit des broncho-dilatateurs devant des sibilants cédant au traitement. Mais il faut préciser que la conférence de consensus traitait d’un premier épisode de bronchiolite, ce qui n’est déjà plus le cas de Manon.
à l’inspection, je remarque que Manon a une ventilation buccale signe que ses voies aériennes supérieures sont probablement encombrées, elle présente un léger tirage intercostal et l’auscultation révèle des sibilants et des crépitants aux deux bases, sa fréquence ventilatoire, mesurée sur une minute, est normale. 
La maman ne connaît pas les signes d’aggravation et n’a pas appris à administrer les broncho dilatateurs en chambre d’inhalation. Elle craint que son enfant soit asthmatique plus tard.
La séance proprement dite:
Comme toujours, j’aime d’abord faire connaissance avec l’enfant, la rassurer et expliquer à sa maman ce que je vais lui faire : si la mère est en confiance, l’enfant le sera plus facilement.
Le désencombrement :
Des voies aériennes supérieures (VAS): un encombrement des VAS est parfois plus important que l’encombrement pulmonaire lui-même.
Compte tenu de l’importance de l’encombrement nasal, je décide de procéder à un lavage de nez, ce qui me permettra également de l’enseigner à la maman ou de vérifier qu’elle le fait correctement.
Il est en effet important de s’attacher à l’éducation thérapeutique des parents. Ils sont souvent très attentifs car mal informés des gestes pratiques : comment mettre le sérum physiologique, bien mettre la tête de l’enfant sur le coté et la maintenir tant que la narine coule. J’en profite pour lui expliquer les signes d’aggravation à surveiller : signes de tirage, essoufflement, sueurs.. Elle repartira de mon cabinet avec la brochure de l’INPES.
Manon est un peu encombrée au niveau nasal mais les sécrétions sont propres.
Le désencombrement des voies aériennes inférieures :
- le thorax de Manon est normal et ne présente pas de résistance à ma pression
- par contre Manon râle et manifeste quelques grimaces à la pression de l’abdomen je m’appliquerais donc à ne pas majorer ses douleurs.
Je préfère les manœuvres d’augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente) ou d’Expiration Lente Prolongée (ELPr).
J’ai beaucoup de chance et Manon se laisse faire sans trop pleurer ce qui me permet de descendre facilement dans ses volumes
L’expectoration : je n’affectionne pas les manœuvres de réflexe de toux (peut être est-ce un point de vue de maman) je le fait strictement par nécessité si les sécrétions ne sont pas remontées d’elles même et pour objectiver mon bilan car la toux nous renseigne énormément sur l’état de l’enfant
Manon remontra deux sécrétions, elles sont blanches mais un peu épaisses. Lors de mes manœuvres je remonte le plus haut possible les sécrétions, de cette manière les enfants arrivent parfois à les remonter en toux spontanée.
Bien sûr des pauses sont respectées au cours de la séance déjà très fatigante pour Manon, c’est l’occasion de faire un petit câlin et de pouvoir l’ausculter pour juger de l’évolution pendant la séance.
L’inhalothérapie
Puisque le médecin a prescrit des broncho-dilatateurs et que Manon présente des sibilants plus perceptibles après le désencombrement, je vais donc lui administrer, avec l’aide de sa maman la Ventoline® (ce qui me permettra également d’éduquer la mère afin qu’elle administre seule ensuite le traitement)
Parfois j’administre le broncho dilatateur avant d’effectuer le désencombrement, si l’auscultation m’a montré une dominante de bronchospasme, parfois je fais l’inverse si l’encombrement prédomine.
Je profite toujours du temps de latence de la Ventoline® pour poursuivre l’éducation thérapeutique avec les parents et tordre le cou de certaines légendes concernant les broncho dilatateurs.
L’évaluation
La fin de la séance et la dernière auscultation me permettent de vérifier que Manon ne siffle pas trop, qu’elle est bien rose et que la séance ne l’a pas trop épuisée.
Elle n’a pas eu de reflux au cours de la séance et elle ne présente aucun signe de détresse respiratoire (les mieux équipés d’entre nous possèdent un saturomètre permettant de mesurer la saturation en oxygène, ce qui peut être très utile surtout avec des bébés instables.
Dans le cadre de KEUR nous utilisons le score SEVA (score d’encombrement des Voies aériennes) de Philippe Joud [2].
Peu spécifique et peu sensible (deux patients cliniquement très différents peuvent avoir un score identique) et mal reproductible (deux professionnels peuvent trouver des scores très différents au même patient) nous n’utilisons pas le simple score de 0 à 10, mais nous gardons une trace du tableau lui-même, ce qui permet d’améliorer la spécificité. Les deux tableaux côte à côte permettent de juger rapidement de l’évolution de l’état clinique de Manon au cours de cette garde et sont transmis au confrère ou à la consoeur qui reprendra les soins le lundi (Cf Fiche de transmission KEUR)
Personnellement, j’aimerais ajouter à cette fiche d’évaluation une progression de l’éducation thérapeutique des parents :
Acquis Non acquis En cours d’acquisition
Connaissent les signes d’aggravation
Connaissent les vecteurs de transmission de la maladie
Connaissent les risques du tabagisme passif
Savent réaliser un lavage de nez
…./
Rendez vous est pris pour revoir Manon dimanche matin deux heures après son biberon
Après le départ de la petite, je procède à la désinfection du plan de travail.
La séance du dimanche a lieu suivant les mêmes modalités
La fiche de transmission montre l’évolution de l’état clinique de Manon tout au long de ce week-end de garde : son alimentation s’améliore, la petite a passé une meilleure nuit, l’auscultation et l’encombrement se sont améliorés.
A l’issue de cette seconde séance, il ne reste plus qu’à remplir la fiche de transmission pour le confrère plus proche du domicile des parents qui va la revoir en soins. Charge à lui d’assurer à son tour un week-end de garde pour que moi aussi je puisse profiter d’un dimanche sans téléphone avec ma famille..
Lors d’une astreinte de week-end
le kinésithérapeute est disponible et joignable par des parents ou les médecins de garde de 8h00 à 20h00.
Les patients pris en charge sont le lus souvent des bébés atteints de bronchiolite et de plus en plus souvent, des enfants sortant de l’hôpital pendant le week-end. Le jour de l’an 2007, c’est ainsi 17 enfants qui ont été pris en charge sur la zone de la baie de somme sud.
Si les soucis d’économie de santé et la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers expliquent la volonté d’éviter des hospitalisations ou d’en raccourcir la durée ; les missions de service public glissent alors de plus en plus vers les professionnels libéraux.
En l’absence d’obligations légales d’assurer ces astreintes et sans incitations financières à les assurer, les volontaires resteront rares.
Les caisses d’assurance maladie essayent bien d’encourager les initiatives par l’entremise du Fond d’Amélioration de la Qualité des Soins de Ville, mais les dossiers administratifs sont encore trop complexes et trop chronophages pour que des libéraux puissent les réaliser sans l’aide des tutelles.
Certains confrères n’osent pas s’impliquer dans ces astreintes se sentant trop inexpérimentés ou par manque de pratique, dans ce cas, des réseaux comme le nôtre, fondés sur l’entraide et le compagnonnage sauront les conseiller et les former. C’est par la qualité de nos soins et par le service au public que nous gagnerons la crédibilité et le soutien des patients qui nous permettront d’atteindre un meilleur statut (études universitaires) et une juste rémunération.
Stéphanie POUILLE
kinésithérapeute libérale rurale
et « masterante » en rééducation respiratoire Un article a été publié dans Kiné Actualité des 8 et 15 mars 2007, concernant le travail de nos amis Henri Fouré et Stéphanie Pouille sur la bronchiolite. Cet article qui traite de la bronchiolite et de son traitement est accessible aux professionnels inscrits.
Références bibliographiques : [1] Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé « Conférence de consensus. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson » Texte des recommandations, Paris Septembre 2000 : 23 pages [2] Le score d'encombrement des voies aériennes (SEVA): Un outil indispensable pour le praticien dans le suivi clinique du désencombrement chez le nourrisson. JOUD P. Kinésithér. sci. 2000, no396, pp. 21-26 fiche de transmission de KEUR RECTO VERSO___________________________________________________________________________ |
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